Gastritis

1. Pengertian
“Gastritis merupakan suatu proses peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut kronik, difus atau lokal. Dua jenis gastritis yang paling sering terjadi Gastritis Superfisial Akut dan Gasteritis Atropik Kronik”. (Price. A, 1995 : 376).

“Gastritis merupakan imflamasi dari mukosa lambung”. (Mansjoer dkk, 1999 : 492).

“Gastritis ialah suatu peradangan suatu mukosa lambung yang bersifat akut, maupun kronik”. (Hirlan, 2001 : 127)

Penulis dapat menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan suatu proses peradangan lambung akibat inflamasi mukosa lambung yang bersifat akut, kronik dan lokal.

2.    Klasifikasi

      Gastritis dibagi menjadi 2 bagian : 

 a.   Gastritis akut adalah suatu peradangan pada mukosa lambung yang    perjalanan penyakitnya biasanya ringan, gasteritis akut biasanya jinak dan dapat sembuh sendiri, walaupun demikian kadang – kadang dapat menyebabkan kedaruratan medis, yakni perdarahan saluran cerna atas.

b.  Gastritis kronik adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang menahun (Hirlan, 2001 : 130).
 
3.     Anatomi Fisiologi
      a. Anatomi

           Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat dibawah diafragma 25 cm dengan lebar 10 cm, ukuran dapat bertambah tergantung dari isi dan ukuran tubuh. Dalam keadaan kosong lambung berbentuk tabung, dan apabila penuh berbentuk buah alpukat. Kapasitas normal lambung 1–2 liter. Secara anatomis lambung terbagi atas fundus dan antrum politikum atau pilorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat cekungan karvatura minor, dan bagian kiri lambung terdapat karvatura mayor. Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan. Sfingter cardia atau sfingter esofagus bawah mengalirkan makanan masuk kedalam lambung dan mencegah rufluks isi lambung, memasuki esofagus kembali daerah lambung tepat pembukaan sfingter cardia dikenal dengan nama daerah cardia. Disaat sfingter filorikum berelaksasi makanan masuk ke duedenum, dan ketika berkontraksi ini akan mencegah terjadinya aliran balik isi usus halus kedalam lambung.

Lambung terdiri dari 4 lapisan :

1) Tunika serosa : lapisan luar yang merupakan bagian luar dari peritonium viseralis. Dua lapisan peritonium viseralis menyatu pada karvatura minor lambung dan duedenum dan terus memanjang kearah hati, membentuk ometum minus. Lipatan peritoneum yang keluar dari satu organ menuju ke organ lain disebut sebagai ligamentum.
2) Muskularis : tersusun dari 3 lapisan : lapisan longitudinal dibagian luar, lapisan sirkular ditengah, dan lapisa oblik dibagian dalam. Susunan serat otot yang unik memungkinkan sebagai kontraksi yang diperlukan untuk memecahkan makanan menjadi partikel – partikel yang kecil. mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, dan mmendorongnya ke arah duedenum. 
3) Sub mukosa : terdiri dari jaringan areolar, jarang yang menghubungkan jaringan mukosa dan lapisan muskularis. Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak bersama gerakan peristaltik. Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limpe.
4)Mukosa : pada lapisan mukosa lambung, terdapat lipatan – lipatan yang tersusun secara longitudinal yang disebut rongga memungkinkan lambung meregang bila bolus mengisi lambung selama 2 – 6 jam. Perlahan – lahan mengalami digesti dan sedikit demi sedikit turun ke duodenum.
b. Fisiologi

Fungsi lambung, antara lain :

1)    Fungsi motorik

Lambung menampung bolus dicerna sedikit demi sedikit, disamping  menampung, lambung juga mencegah bolus menjadi partikel – partikel kecil dan mencampurnya cairan / getah lambung. Bolus yang sudah tercampur cairan lambung disebut kimus.

2)     Fungsi sekresi dan digesti.

Lambung menghasilkan cairan lambung 2 –3 liter per hari. Cairan lambung mengandung air elektrolit clorida (HCL). Mukus, enzim pencernaan (amilase, lipase, pepsin) serat faktor intrinsik. Proses digesti didalam lambung sudah berlangsung, meskipun kadarnya masih sedikit. Protein dipecah oleh amilase lambung menjadi maltosa atau glukosa, sedangkan lipid tidak mengalami digesti yang berarti oleh karena suasana cairan lambung yang asam menyebabkan enzim ini tidak aktif. pH lambung 1,5 – 2,5 sementara lipase bekerja optimal pada suasana netral sampai alkali, sekresi pepsin dan HCL yang akan merubah protein tadi diatur oleh hormon dan sekresi gastrin sangat tergantung pada kandungan protein dan makanan : peregangan antrum dan rangsangan vagus.

4.            Patofisiologi

Obat-obatan, alkohol, garam, empedu atau enzim-enzim pankreas dapat merusak mukosa lambung (gastritis erosif), mengganggu pertahanan mukosa lambung dan memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin ke dalam jaringan lambung, hal ini menimbulkan peradangan. Respon mukosa lambung terhadap kebanyakan penyebab iritasi tersebut adalah dengan regenerasi mukosa, karena itu gangguan-gangguan tersebut sering kali menghilang dengan sendirinya.

Dengan iritasi yang terus menerus, jaringan menjadi meradang dan terinfeksi kemudian terjadi perforasi sehingga dapat terjadi pendarahan, pendarahan yang terus menerus akan terjadi hematemesis dan melena.

Masuknya zat-zat asam dan basa yang bersifat korosif mengakibatkan peradangan dan nekrosis pada dinding lambung (gastritis korosif). Nekrosis dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dengan akibat berikutnya pendarahan dan peritonitis.

Gastritis kronis dapat menimbulkan keadaan dengan atropi kelenjar-kelenjar lambung dan keadaan mukosa terdapat bercak-bercak penebalan berwarna abu-abu, abu-abu kehijauan (gastritis atropik). Hilangnya mukosa lambung akan berakibat kurangnya sekresi lambung dan timbulnya anemia pernisiosa. Gastritis atropik boleh jadi merupakan pendahuluan untuk karsinoma lambung. Gastritis kronis dapat pula terjadi bersamaan dengan usus peptikum atau mungkin setelah tindakan gastroyeyunostomi.

5.            Etiologi

a.             Faktor infeksi

Infeksi bakteri seperti echercia coli dan compalabacterpylory.

b.            Faktor makanan

Makanan asam, pedas, dan makanan siap saji yang banyak mengandung bumbu seperti lada dan cuka..

c.             Faktor psikologis

Stress dan cemas.

d.            Faktor obat – obatan.

Obat-obatan anti implamasi non steroid

e.             Puasa yang lama

f.             Alkohol

g.            Gangguan mikro sirkulasi mukosa lambung ; trauma

h.            Terapi radiasi

6.            Gejala klinik gastritis.

“Permulaan penyakit mendadak disertai nyeri epigastrium, mual dan muntah. Klien gelisah dan sulit tidur, keadaan tersebut mengakibatkan klien lemah. Suhu  tubuh rendah dampak dari kurangnya intake cairan dan makanan kedalam tubuh. Pada sebagian  penderita ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena akibat pengikisan mukosa lambung yang terlalu lama disusul tanda – tanda anemia pasca perdarahan. Biasanya jika dilakukan anamnesis lebih dalam terdapat riwayat penggunaan obat – obatan dan bahan kimia tertentu”. (Arif Mansjoer, 1999 : 492).

7.            Komplikasi

Komplikasi yang biasa terjadi pada penderita gastritis antara lain :

a.             Perdarahan saluran cerna bagian atas.

b.            Terjadi ulkus kalau prosesnya berat

c.             Anemia pernisiosa.

d.            Ketidak seimbangan elektrolit

e.             Dehidrasi

f.             Peritonitis

g.            Karsinoma lambung

h.            Malnutrisi energi – energi protein akibat muntah jika lama atau kronik.

8.            Penatalaksanaan

Penatalaksanaan secara garis besar pada gastritis, sebagai berikut :

a.             Pemberian obat yang menetralkan atau mengurangi asam lambung seperti :

1)            Antasid

2)            Kolinergik

3)            Reseptor Hl

4)            Sebagai sitoprotektor berupa sukralpat dan prostaglandin.

b.            Pemberian diet dalam fase akut maupun kronik biasa diberikan bubur dan makanan lunak, makanan yang tidak pedas.

9.            Dampak gastritis terhadap kebutuhan dasar manusia dan perubahan sistem tubuh

a.             Dampak terhadap kebutuhan dasar manusia

1)            Gangguan pemenuhan nutrisi

Karena adanya peningkatan HCL menimbulkan adanya rangsangan pada nervus vagus dalam penyampaian reflek lokal ke vaso vagal impuls masuk ke aferen lalu ke lambung dan terjadi mual, muntah dan anoreksia.

2)            Gangguan eliminasi

Pada klien gastritis biasanya terjadi mual, muntah yang mengakibatkan distensi abdomen. Nyeri tekan dan mukosa lambung menjadi tipis akibat peradangan. Hal ini akan mengakibatkan BAB tidak lancar dan faktor sekresi mengalami gangguan sehingga akan terjadi anemia pernisiosa maupun pendarahan.

3)            Gangguan istirahat tidur

Adanya stimulus nyeri yang merangsang susunan syaraf otonom mengaktifkan norepinephrine sehingga syaraf simpatis terangsang untuk megaktifkan kerja organ tubuh maka REM menurun dan menyebabkan klien sering terjaga

4)            Gangguan aktivitas

Intake nutrisi yang kurang menyebabkan tubuh kekurangan zat nutrisi, hal ini menyebabkan energi yang terbentuk dari hasil metabolisme kurang dari kebutuhan sehingga menyebabkan kelemahan fisik dan klien tidak bisa melakukan aktifitas secara mandiri.

b.            Dampak terhadap sistem tubuh

1)            Sistem pencernaan

Pada sistem ini terjadi mual, muntah, nyeri pada ulu hati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya, pada kasus yang sangat berat gejala yang mencolok adalah hematemesis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.

2)            Sistem kardiovaskuler

Apabila mengalami pendarahan yang hebat akan menimbulkan tanda dan gejala yang hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardi, sampai hilang darah

3)            Sistem integumen.

Akibat dehidrasi maka berpengaruh pada turgor kulit, sehingga   kulit   kehilangan   elastisitasnya   karena  pengaruh  dari kehilangan natrium dan air.

4)            Sistem pernafasan

Akibat adanya penurunan tekanan darah / suplai O₂ kejaringan kurang sehingga pernafasan biasanya menjadi lambat dan dangkal.

5)            Sistem neurologis

Akibat adanya dehidrasi berat, kaji tingkat kesadaran karena pada dehidrasi berat biasanya terjadi koma.

6)            Sistem muskuloskeletal

Akibat dehidrasi sirkulasi darah ke perifer berkurang,  hal  ini

bisa menimbulkan cyanosis pada ujung – ujung ekstremitas, akral dingin, pada keadaan dehidrasi berat  pergerakan menjadi lemah.

A.          Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastritis

“Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam pelayanan asuhan keperawatan yang mempunyai tahap terdiri dari : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi”. (Barbara C. long,1996:53).

Adapun asuhan keperawatan pada klien dengan gastritis sebagai    berikut :

1.            Pengkajian

“Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses keperawatan, dimana dalam tahap ini perawat melakukan pengkajian data yang diperoleh dari wawancara, laporan, catatan keperawatan, atau catatan kesehatan yang lain dan pengkajian fisik”. (Priharjo R, 1996 : 1).

a.             Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan pengumpulan informasi tentang klien baik dengan wawancara, pemeriksaan fisik, maupun studi dokumentasi.

1)            Identitas

a)            Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, nomor   medrek,   tanggal   masuk,  tanggal  pengkajian,

diagnosa medis, alamat.

b)            Identitas keluarga meliputi : Nama, Umur, Pendidikan, Agama , Pekerjaan, Alamat.

2)            Riwayat kesehatan

a)            Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai dirawat di rumah sakit, yang berkaitan dengan :

(1)         Keluhan utama :

Keluhan yang dirasakan oleh klien adalah nyeri disertai mual dan muntah

(2)         Keluhan waktu didata

Menceritakan keadaan pada saat dikaji dan menjabarkan kejadian    sampai    terjadi   sakit   seperti   ini,   dengan menggunakan teknik PQRST.

P	:	Provokatif atau paliatif (apakah yang menyebabkan gejala ? apa saja yang dapat mengurangi atau memperberatnya).
Q	:	Kualitas atau kuantitas (bagaimana gejala dirasakan,   nampak atau terdengar ? sejauhmana anda merasakannya    sekarang ?)
R	:	Regional (area dimana gejala terasa ? Apakah menyebar).
S	:	Skala (seberapakah keparahan dirasakan?)
T	:	Time (waktu kapan gejala timbul ? Sebarapa sering gejala terasa?)

b)            Riwayat kesehatan dahulu

Pada klien gastritis biasanya dilihat dari pola hidupnya terutama dari faktor makanan seperti makanan asam dan pedas, bisa juga disebabkan oleh faktor psikologis yang penuh dengan stress.

c)            Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya pada klien gastritis bukan disebabkan karena faktor keturunan, akan tetapi disebabkan oleh faktor predisposisi dari pola makan yang kurang sehat.

3)            Pemeriksaan fisik

a)            Keadaan umum :

Biasanya klien tampak lemah

b)            Sistem pernafasan

Pernafasannya menjadi lambat dan dangkal, tidak terdapat bunyi tambahan seperti wheezing dan ronchi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

c)            Sistem cardiovaskuler

Bunyi jantung I dan II murni reguler, pada saat dipalpasi frekuensi denyut nadi bisa cepat, konjungtiva pucat dan hipotensi.

d)           Sistem Pencernaan

Bibir kering, nafsu makan kurang, BAB tidak lancar, ada nyeri tekan pada epigastrium.

e)            Sistem persyarafan

Tingkat kesadarannya (GCS) berada dalam keadaan normal atau composmentis.

f)             Sistem penglihatan

Sistem penglihatannya tidak terganggu, fungsi penglihatan normal.

g)            Sistem pendengaran

Sistem pendengarannya tidak terganggu.

h)            Sistem integumen

Dapat ditemukan kulit tampak kering, kuku cyanosis, berkeringat dingin (diaphoresis), kulit kehilangan elastisitas.

i)              Sistem muskuloskeletal

Ujung-ujung ekstremitas cyanosis, ada kelemahan atau penurunan tonus otot serta pergerakan menjadi lemah karena sirkulasi darah ke perifer berkurang.

j)              Sistem perkemihan

Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, pengeluaran urine lancar.

k)            Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peninggian glukosa dan getah bening.

l)              Sistem reproduksi dan genetalia

Tidak ditemukan kelainan pada sistem reproduksi, genetalia bersih, tidak terdapat peradangan dan pembengkakan pada genetalia.

4)            Aspek biologis

a)      Makan dan minum

Nafsu makan kurang, adanya mual dan muntah dikarenakan peningkatan produksi asam lambung. Selain itu terjadi adanya peningkatan IWL yang mengakibatkan klien malas untuk minum.

b)      Eliminasi

BAB : Konsistensi biasanya padat, warna kuning trengguli dan tidak lancar.

BAK : Frekuensi normal, warna kuning jernih dan lancar.

c)      Istirahat tidur

Klien dengan gastritis biasanya mengeluh sulit tidur karena adanya stimulus nyeri yang merangsang susunan syaraf otonom yang mengaktifasi noreprinephrine, sehingga syaraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan kerja organ tubuh dan menurunkan REM serta menyebabkan klien sering terjaga.

d)     Personal hygiene

Dari peningkatan asam lambung menyebabkan mual, muntah dan anoreksia sehingga metabolisme tubuh menurun dan energi yang dihasilkan berkurang, akibatnya klien lemah dan kebutuhan personal hygiene tidak terpenuhi.

e)      Pola aktifitas

Klien dengan gastritis biasanya intake nutrisinya berkurang sehingga tubuh kehilangan zat nutrisi, hal ini menyebabkan energi yang terbentuk dari hasil metabolisme kurang dari kebutuhan sehingga menyebabkan kelemahan fisik dan klien tidak bisa melakukan aktifitas secara mandiri.

5)            Aspek psikologis

Masalah psikologis yang timbul cemas karena takut penyakitnya tidak akan sembuh.

6)            Aspek sosial.

Perlu dikaji hubungan klien dengan pasien lain, keluarga dan masyarakat, peran dan fungsi klien sebagai anak, suami, istri atau tulang punggung mata pencaharian keluarga.

7)            Data spiritual.

Yaitu pengharapan hidup klien dan seberapa besar keyakinan klien terhadap agamanya.

8)            Data penunjang.

a)            Laboratorium

Haemoglobin, trombosit, eritrosit, hematokrit, glukosa sewaktu, ureum, kreatinin.

b)            Foto sinar X (Rontgen)

Untuk pemeriksaan gasteritis yang sudah kronik untuk mengetahui apakah adanya tukak lambung atau karsinoma.

b.            Analisa data

Merupakan suatu proses pikir yang meliputi kegiatan pengelompokan data dan menginterprestasikan kelompok data itu dan membandingkan dengan standar yang normal serta menentukan masalah yang merupakan suatu kesimpulan.

Data Senjang	Penyebab	Masalah
DO : -          Ekspresi wajah meringis tegang -          Gelisah -          Pola makan tidak teratur -          Suka makanan pedas	Pola makan tidak teratur dan suka makanan pedas   Merangsang peningkatan asam lambung   Merangsang pengeluaran zat bradikinin, serotinin, dan histamin (yang menyebabkan peradangan pada lambung)   Dihantarkan ke thalamus   Persepsi nyeri	Gangguan rasa nyaman nyeri
DO : -          Muntah -          Porsi makan tidak habis	Kurangnya intake makanan   Lambung kosong   Peningkatan asam lambung   Mukosa lambung teriritasi   Merangsang modula vomiting centre   Mual   Intake nutrisi tidak adekuat	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
DO : -          Muntah-muntah	Klien muntah-muntah   Pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebih dari dalam tubuh   Keseimbangan cairan dan elektrolit terganggu	Potensial keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan
DO : -          Mata merah -          Klie tampak lesu -          Gelisah	Stimulus nyeri   Merangsang susunan syaraf otonom mengaktifasi norepinephrin   Syaraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan kerja organ tubuh   REM menurun   Pasien terjaga	Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur
DO : -          ADL dibantu -          Klien terlihat lemas	Intake nutrisi yang kurang   Tubuh kekurangan zat nutrisi   Energi yang terbentuk dari hasil metabolisme akan berkurang   Kelemahan fisik	Gangguan aktivitas

2.            Diagnosa keperawatan.

“Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dari individu atau kelompok yang mana perawat dapat mengidentifikasi dan merencanakan tindakan tertentu untuk mempertahankan status kesehatan” (Carol Vesta Allen, 1998 : 67).

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

a.             Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung.

b.            Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan asam lambung

c.             Potensial keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran yang berlebihan.

d.            Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan stimulus nyeri.

e.             Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3.            Perencanaan

Perencanaan adalah tindakan yang ditentukan dengan maksud tertentu agar kebutuhan terpenuhi secara optimal. Perencanaan ini meliputi : tujuan, kriteria, rencana, rasional. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah :

a.             Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung

1)            Tujuan : Mengurangi rasa nyeri di sekitar abdomen

2)            Kriteria : klien tidak meringis kesakitan

3)            Intervensi dan rasional

Intervensi	Rasional
a.       Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitasnya	Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi pendarahan dan terjadinya komplikasi
b.      Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri	Membantu dalam mendiagnosa dan kebutuhan therapi
c.       Catat petunjuk nyeri non verbal, contoh : gelisah, menolak bergerak, takikardi, berkeringat sedikit, ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non verbal	Petunjuk non verbal dapat berupa fisiologis dan psikologis dan dapat digunakan dalam menghubungkan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya masalah
d.      Berikan makan sedikit tetapi sering seuai indikasi untuk pasien	Makanan mempunyai efek menetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster, makanan sedikit mencegah distensi abdomen
e.       Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan	Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu, penelitian menunjukkan merica berbahaya dan kopi (termasuk kafein) dapat menimbulkan dyspepsia
f.       Berikan obat analgetik jika dibutuhkan dan sesuai nyeri yang dirasakan klien	Klien dapat menilai intensitas nyeri sebab nyeri adalah pengalaman subyektif.
g.      Pantau tanda-tanda vital	Untuk mengenal indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

b.            Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan asam lambung.

1)            Tujuan : menstabilkan berat badan

2)            Kriteria : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

3)            Intervensi dan rasional

Intervensi	Rasional
a.       Kaji rasa mual, muntah yang dialami klien.	Pengkajian ini dilakukan untuk mengatasi gangguan yang timbul
b.      Berikan makanan porsi sedikit tapi sering	Mencegah rasa cepat kenyang pada lambung dan dengan pemasukan berkala, lambung akan siap mengolah dengan sering sehingga diharapkan nutrisi terpenuhi
c.       Informasikan makanan yang tidak boleh dimakan pada penderita gastritis	Informasi ini penting bagi keluarga agar tidak bertindak salah dalam memberikan makanan
d.      Diskusikan dengan keluarga tentang manfaat nutrisi	Peningkatan pemahaman keluarga atau klien diharapkan untuk memotivasi supaya mau makan
e.       Berikan obat antiemetik parenteral	Antipiretik mencegah muntah dengan menghambat rangsangan terhadap pusat muntah
f.       Timbang berat badan setiap hari dengan menggunakan pakaian yang sama dan timbangan yang sama	Untuk mengetahui kecukupan nutrisi
g.      Singkirkan pemandangan dan bau yang kurang sedap di area makanan	Agar tidak merangsang mual dan mengurangi nafsu makan klien

c.             Potensial keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya cairan yang berlebihan.

1)            Tujuan   : Volume cairan terpenuhi

2)            Kriteria : Klien tidak dehidrasi (selaput mukosa dan kulit lembab, turgor kulit baik).

3)            Intervensi dan rasional

Intervensi	Rasional
a.       Monitor tetesan cairan infus	Cairan yang mengandung elektrolit mencegah dehidrasi
b.      Ukur dan catat intake out put cairan setiap hari	Untuk mengetahui cairan keseimbangan tubuh.
c.       Ukur dan catat tanda – tanda vital	Untuk mengetahui kelebihan cairan pada pasien dengan resiko tinggi
d.      Timbang berat badan klien tiap hari	Penimbangan berat badan setiap hari diharapkan dapat mendeteksi kehilangan cairan
e.       Anjurkan untuk mempertahankan antake oral	Dengan mempertahankan intake oral diharapkan kebututhan cairan klien terpenuhi
f.       Awasi jumlah dan tipe masukan cairan ukuran haluan urine dengan akurat	Klien tidak mengkonsumsi cairan yang sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yag berdampak pada keseimbangan cairan elektrolit

d.            Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri.

1)            Tujuan : Dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya.

2)            Kriteria : Klien tidak terlihat lemah.

3)            Intervensi dan rasional

Intervensi	Rasional
a.       Tetapkan apakah nyeri  terjadi pada malam hari atau pada siang hari	Saat nyeri datang tibab – tiba akan membangunkan klien dimalam hari
b.      Kaji kebiasaan klien pada saat akan tidur	Tidur klien tidak terjaga dan dapat istirahat sesuai dengan kebutuhannya
c.       Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman	Meningkatkan relaksasi sehingga dapat mengurangi stressor emosional dan memudahkan perangsangan tidur

e.             Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

1)            Tujuan : Klien dapat  beraktivitas secara optimal.

2)            Kriteria : Klien terlihat segar, ADL terpenuhi.

3)            Intervensi dan rasional

Intervensi	Rasional
a.       Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak pada ekstremitas	Rentang gerak aktif meningkatkan massa, tonus, danm kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan
b.      Secara bertahap bantu keaktivitas fungsional sesuai indikasi	Mendorong klien untuk melakukannya secara teratur
c.       Kaji respon klien terhadap aktivitas	Mengetahui indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan aktfitas
d.      Instruksikan pada klien tentang teknik penghematan energi	Teknik penghematan energi untuk mengurangi pengematan energi.

4.            Implementasi

“Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana perawatan yang meliputi tindakan – tindakan yang direncanakan oleh perawat dengan melihat perkembangan klien”. (Carol Vestal Allen, 1998 : 105).

5.            Evaluasi

“Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan rencana perawatan dalam memahami kebutuhan klien. Evaluasi dilakukan apakah tujuan asuhan keperawatan sudah tercapai atau belum. Masalah apa yang sudah dipecahkan dan apa yang perlu dikaji, direncanakan dan dinilai kembali”. (Carol Allen, 1998 : 123).

6.            Catatan perkembangan

Catatan perkembangan merupakan pengkajian ulang dari rencana keperawatan melalui perkembangan komponen SOAPIER. Pembahasannya sebagai berikut :

S :   Subyek, merupakan data – data mengenai hal – hal yang dikeluhkan  klien atau keluarga.

O :  Objek, merupakan data yang didapatkan melalui pengamatan atau pemeriksaan langsung pada klien.

A :  Analisa, merupakan kesimpulan dan pengamatan terhadap subyek dan objek kajian.

P :  Planning / perencanaan, merupakan upaya lanjutan dalam rangka menindak lanjuti masalah – masalah kesehatan klien.

I :   Implementasi, merupakan kegiatan yang nyata yang dilakukan oleh perawat dalam mengatasi masalah – masalah kesehatan klien.

E : Evaluasi, merupakan penilaian terhadap tindakan yang telah diberikan.

R : Reasessment, merupakan pengkajian ulang terhadap penilaian yang telah diberikan